编号：
故障情况 |
故障维修情况 | |||||||||
发现时间 |
发现人签名 |
故障部位 |
故 障 情况描述 |
是否停用系统 |
安全保护措施 |
维修时间 |
维修人员 （单位） |
项目负责人 |
维修方法 |
故障排除确认 |
维修单位印章 |
（可提前盖好） | |||||||||
注1：故障情况”由值班、巡查、检测、灭火演练时的当事者如实填写； 注2：“故障维修情况”中因维修故障需要停用系统的由单位消防安全责任人在“是否停用系统”栏签字；停用系统超过24小时的，单位消防安全责任人在“安全保护措施”栏如实填写；其他信息由维护人员（单位）如实填写； 注3：“故障排除情况”由单位消防安全管理人在确认故障排除后如实填写并签字； 注4：本表为样表，单位可根据建筑消防设施实际情况制表。 | ||||||||||